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　　高龄

　　是一个无法改变的事实

　　直接导致临床常规试管婴儿助孕

　　的成功率显著下降高龄是一无法改变的事实，不论你是什么原因，最终达到“40岁以上高龄、不孕、需要接受试管婴儿治疗”这样的境地，都会不得不面临一个非常头疼的问题——最终的成功几率，太低太低了！

　　▲ 试管婴儿流程

　　根据最近一期的我国全国生殖中心汇报数据，41-44周岁的不孕妇女，行1次试管婴儿取卵-胚胎移植周期的活产率，第1代为13.3%，第2代为8%，总计为12.1%。也即是说，每做1次试管婴儿，大约有9成的41岁以上妇女是不会成功的。

　　当然这个数据非常不完全，比如，一些取卵后没有移植、行全胚冷冻的患者，或者新鲜胚胎移植失败、但有多余胚胎冷冻的患者，她们后续行冻融胚胎移植，可以获得更多的成功机会。

　　临床上遇到40岁以上的患者，告知“一次的活产率仅有10%”时，大多会说，“那我多做几次呢？一直做到成功，会是第几次呢？做到第10次，应该就有100%了吧？”或者，“我就只做3个周期，医生你告诉我总的成功率有多少吧？”

　　其实，很少有医生能圆满回答这类的提问。绝大部分生殖中心，提供的只有“单次成功率”，而对单个病人个体的，整个就诊治疗过程的，代表总的治疗效果的“累积妊娠率”，基本是没有确切答案的。即使是搞研究，截至在国内目前的报道里，也很少见到相关的讨论。那么，我们又如何才能得知高龄不孕妇女们的累积生育几率呢？

　　还好，有勤劳的、细心的、爱钻牛角的老外们，给了我们参考答案。

　　近期（2018年）的一项美国研究，将高龄不孕患者按第1次行试管婴儿时的年龄进行划分，统计了单个人的所有治疗周期，看看最终有多少人怀上了孕。得出了上面这张图。

　　可以看到，有统计治疗的41周岁~小于44周岁的不孕妇女，最多进行了13个试管婴儿周期，最终生下小孩子的，有33.6%。这其实算是一个非常高的比例了。

　　如果按年龄细分呢，41-42岁组，活产率为45.3%；42-43岁为29.6%；43-44岁为23.1%。可以看到，即使都是“高龄”人群，累积成功率也是会随着年龄增长而明显降低。所以说，要想怀孕，不论是自然同房试孕，还是接受辅助生殖治疗，都要越早越好啊！

　　当然，这个研究的级别不是太高，受制于回顾性研究的缺陷，所得的数据可能会比实际情况要低一些。比如：研究中的累积活产率 = 所有第1次活产的人数 ÷ 所有人接受的所有周期数。由于有很多患者在没有达到13个周期之前就放弃了治疗，因此，这部分人群的活产率为0；而如果她们能够继续坚持更多周期的试管婴儿的话，还是有更多希望的。

　　在2015年JAMA这样的顶级杂志上发表过另外一个高级别的研究，除了其前瞻性研究的属性以外，还对放弃治疗的患者人群进行了多种预测。其中一种预测就是假设放弃治疗的患者中，有70%能达到继续治疗人群的成功率。最终的结果是怎样的呢？

　　可以看到，40-42岁的不孕妇女，接受9个周期的治疗后，累积活产率（加上预测部分）可以达到32.7%。而＞42岁的人群中，累积活产率为15.9%（图中未标示）。

　　识图比较厉害的，应该会注意到，这两张图上的累积活产率曲线走势是相似的。前3个周期，成功率会有明显上升，而到了6个周期以后，曲线上升趋势明显减缓。对42岁、43岁以上人群，经过6个周期试管婴儿的治疗，活产率就进入了一个“平台期”，也就是说，从第7个周期往后，虽然绝对的妊娠数量必定会有提高，但相对的增长率，已经非常低了。事实上，所有的成功分娩的40岁以上不孕妇女中，有近86%是在6个治疗周期内完成的，只有约14%的幸运儿才能在后续的“持久战”中获得成功。

　　——这也是很多国家建议仅接受6个周期试管婴儿治疗的原因。

　　前面说过了，这些是国外的数据，照搬到国内难免会有失偏颇。并且，不同生殖中心的技术水平差异很大，在自己就诊的地方，该怎样去计算大致的累积成功率呢？这里提供一种思路，即根据每个周期的平均活产率去进行类比。

　　这幅图表列出了不同年龄的“单个周期活产率”，以及“3/6个周期的累积活产率”。很明确的一点是，单个周期成功率越高，累积成功率也越高。文章一开始，我们提到过了，我国41-44周岁的不孕妇女，单个周期的活产率是12.1%，因此，毛估估一下，也大概可以得出做3次、或者6次试管婴儿治疗的累积活产率了。

　　最后，给大家总结一下：

　　40岁以上的高龄不孕妇女1. 年龄越大，累积活产率越低，接受试管婴儿治疗要趁早；

　　2. 接受至多13个周期治疗，41-42岁的活产率为45.3%；42-43岁为29.6%；43-44岁为23.1%。这个程度的结局是完全可以接受的；

　　3. 累积6个周期的治疗，达到活产的人数占总活产人数的85%，累积活产率进入了上升缓慢的平台期。经济、精力等有限的患者（或生殖中心），可以选择6个周期治疗作为一个可考虑的终止点。当然，有条件继续进行更多周期治疗的，总累积活产率还是会继续上升，但增速显著减缓；

　　4. 根据“平均每周期活产率”可大致推测出“多个周期的累积活产率”，从而患者（或医生）可以大致判断本中心治疗的预后；

　　5. 由于我国40岁以上平均每周期活产率明显高于多个国外的数据，所以对我国总体的累积妊娠率情况，得出结论还需谨慎。

　　参考文献：

　　Lebovitz O, Haas J, James KE, Seidman DS, Orvieto R, Hourvitz A. The expected cumulative incidence of live birth of patients starting IVF treatment at age 41 years or older. Reprod Biomed Online. 2018 Sep 12. pii: S1472-6483(18)30410-3. doi: 10.1016/j.rbmo.2018.08.014.

　　Toftager M., Bogstad J., Løssl K., Prætorius L., Zedeler A., Bryndorf T., Nilas L., Pinborg A., (2017). Cumulative live birth rates after one ART cycle including all subsequent frozen-thaw cycles in 1050 women: secondary outcome of an RCT comparing GnRH-antagonist and GnRH-agonist protocols., Hum. Reprod., 32, 556-567.

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